Ao atender e acompanhar por mais de 20 anos pessoas infectadas com o protozoário Leishmania (L.) infantum chagasi – agente causador da leishmaniose visceral americana (LVA) – em áreas endêmicas da doença na Amazônia, pesquisadores do Laboratório de Patologia de Moléstias Infecciosas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e do Laboratório de Leishmanioses Prof. Dr. Ralph Lainson, do Instituto Evandro Chagas de Belém, no Pará, deparavam-se com uma situação intrigante.

Do total de diagnosticados com a infecção, 90% desenvolviam resistência e menos de 10% apresentavam sintomas da doença transmitida pelo protozoário – que ataca órgãos como o baço e o fígado e pode levar à morte se não diagnosticada e tratada adequadamente.

“As pessoas com resistência à doença permaneciam saudáveis, apesar de terem estabelecido contato com o parasita e apresentarem reações imunológicas indicativas da infecção”, disse Carlos Eduardo Pereira Corbett, chefe do laboratório e professor do Departamento de Patologia da FMUSP, à Agência FAPESP.

Intrigados com isso, pesquisadores da instituição em colaboração com o pesquisador Fernando Silveira, do Instituto Evandro Chagas, realizaram estudos que revelaram que os perfis clínico-imunológicos de pessoas infectadas com o L. (L.) i. chagasi iam além dos que eles e os profissionais da saúde já conheciam.

Ao identificar marcadores imunológicos dos diferentes perfis, os pesquisadores começaram a avançar com o conhecimento sobre a dinâmica da evolução da infecção.

Resultado de um Projeto Temático realizado com apoio da FAPESP, o estudo foi publicado nas revistas Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene e Parasitology Research.

“Identificamos e caracterizamos cada uma das diferentes formas clínicas e imunológicas da infecção humana pelo protozoário causador da leishmaniose visceral americana”, disse Corbett. “Com base nessa classificação, conseguimos identificar quais pessoas infectadas evoluem para o polo de resistência ou de suscetibilidade para o desenvolvimento da infecção”, explicou o pesquisador, que coordenou o estudo.

De acordo com Corbett, até agora haviam sido classificadas três formas clínicas da infecção humana por L. (L.) i. chagasi, identificadas durante a década de 1980 no Nordeste, empregando testes cutâneos de hipersensibilidade tardia (DTH) – que avaliam respostas celulares a antígenos comuns na pele – e testes sorológicos de ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), que permitem a detecção de marcadores imunológicos de doenças no plasma sanguíneo.

Duas dessas três são formas sintomáticas da infecção – a chamada LVA clássica e a subclínica oligossintomática – e são apresentadas por menos de 10% das pessoas infectadas. Já a terceira é um tipo de infecção assintomática, manifestada por mais de 90% dos casos da infecção.

Na forma sintomática clássica, a LVA é caracterizada por febre, diminuição da força física (astenia), perda de peso, desnutrição grave (caquexia) e hepatoesplenomegalia (aumento do fígado e do baço), entre outros sintomas.

Já na forma oligossintomática o paciente apresenta febre baixa – ou nenhuma febre – e discreto aumento do fígado e do baço.

No caso de infecção assintomática, a sorologia pode ser positiva e o parasita é encontrado em tecidos do paciente, mas ele não manifesta os sintomas da doença.

“Apesar de a pessoa infectada ser clinicamente assintomática, do ponto de vista da relação com o parasita, ela não está totalmente resistente, uma vez que também foi infectada da mesma forma que os outros pacientes com quadros sintomáticos”, detalhou Corbett.

Novos perfis clínico-imunológicos

Com um estudo realizado no âmbito do Projeto Temático apoiado pela FAPESP com 946 moradores de áreas endêmicas de LVA no Pará, os pesquisadores validaram esses três perfis clínico-imunológicos da infecção. Além disso, identificaram dois novos: a infecção subclínica resistente e a infecção inicial indeterminada.

“É fundamental o acompanhamento dos casos do perfil clínico-imunológico de infecção inicial indeterminada para realizar a vigilância epidemiológica da infecção e para o diagnóstico precoce da leishmaniose visceral americana porque, entre esses pacientes, há pessoas com condição genética de suscetibilidade para desenvolver a doença”, afirmou Corbett.

“Esses casos são identificados porque apresentam reação sorológica positiva para a imunoglobulina M [IgM], que é um marcador de infecção aguda patogênica”, explicou.

Segundo o pesquisador, os casos de infecção inicial indeterminada, que não apresentam o marcador imunológico patogênico (IgM), evoluem para o perfil de infecção subclínica resistente, que tem caráter de resistência à infecção, evidenciada pela reação intradérmica de Montenegro (RIM) positiva – um teste reativo para leishmaniose que avalia a presença de inflamação ou erupções cutâneas induzidas pela injeção na pele de uma solução contendo antígenos inativos.

“A partir do perfil de infecção subclínica resistente, os casos evoluem finalmente para o polo de resistência, que representa o fim da linha da infecção para as pessoas que têm resistência imune-genética.”

Hipersensibilidade tardia

Para caracterizar as formas clínico-imunológicas da infecção, os pesquisadores fizeram testes RIM, de reação de imunofluorescência indireta (RIFI) – com um antígeno espécie-específico de L. (L.) i. chagasi para determinar a reação de hipersensibilidade – que indica caráter de resistência – e de resposta de anticorpos ao agente infeccioso em 946 moradores de área endêmica.

Desse total, 231 tiveram diagnóstico positivo para a infecção – ou seja, apresentaram reatividade para a RIM ou RIFI ou para ambos marcadores imunológicos da infecção. Foram classificados no perfil de infecção assintomática 73,2%; 12,1% no perfil de infecção subclínica resistente; 9,9% no de infecção inicial indeterminada; 2,6% no de infecção sintomática; e 2,2% no de infecção subclínica oligossintomática.

Ao medir a resposta imune das pessoas à infecção pelo protozoário, os pesquisadores identificaram que a resistência está fortemente ligada à resposta de hipersensibilidade tardia (DTH), tipo de imunidade celular que induz a produção de duas citocinas (proteínas que modulam a função de células) – IFN-? e TNF-a –, que fazem as células macrofágicas (hospedeiras) infectadas pelo parasita produzir óxido nítrico para destruí-lo.

As pessoas classificadas nos perfis de infecção assintomática e de infecção subclínica resistente expressam essa resposta imune.

Já os classificados nos perfis de infecção sintomática e infecção subclínica oligossintomática não expressam DTH e têm uma forte expressão de resposta humoral (mediada por anticorpos como imunoglobulinas IgG) e citocinas como a interleucina-10 (IL-10), que tem capacidade de suprimir a função da citocina IFN-? e, consequentemente, desativar as células macrofágicas, favorecendo a multiplicação do parasita e a suscetibilidade à doença.

Por outro lado, no caso do perfil de infecção inicial indeterminada, caracterizado por fraca resposta da imunoglobulina IgG e expressão negativa de DTH, a resposta imune dos casos que evoluíram para infecção assintomática apresentou baixa produção de IL-10, com níveis similares aos dos perfis de infecção subclínica resistente.

“O perfil de infecção inicial indeterminada desempenha um papel fundamental na dinâmica de evolução da infecção”, afirmou Corbett. “A partir desse perfil, o quadro clínico e imunológico pode evoluir tanto para os perfis de infecção subclínica resistente, como para infecção assintomática ou para infecção subclínica oligossintomática e infecção sintomática, dependendo do caráter imune-genético da pessoa.”

Das 23 pessoas classificadas no estudo no perfil de infecção inicial indeterminada, apenas um evoluiu para o quadro de infecção sintomática.

Nove casos evoluíram para infecção subclínica resistente, oito permanecerem como infecção inicial indeterminada e cinco casos mudaram para infecção subclínica oligossintomática, apontaram os pesquisadores.

“Estamos propondo estudos adicionais para identificar outros novos marcadores imunológicos que possam indicar com acurácia a direção de uma infecção inicial indeterminada”, disse Marcia Dalastra Laurenti, professora da FMUSP e uma das pesquisadoras principais do projeto. “Tentaremos identificar fatores preditivos de suscetibilidade ou de resistência à doença.”

O perfil genético do paciente infectado pode ser um dos fatores determinantes da evolução do perfil de infecção inicial indeterminada para os polos assintomático ou sintomático.

Outros fatores também podem contribuir para o desenvolvimento de resistência à LVA, como a exposição à picada da fêmea do inseto vetor da doença – da espécie Lutzomyia longipalpis –, porém não infectada pelo L. (L.) i. chagasi.

“Estudos indicam que, ao ser exposto à picada do flebotomíneo não infectado, os moradores de uma área endêmica da doença podem desenvolver uma imunidade baixa, mas contínua, que pode lhes conferir uma certa resistência ao longo do tempo”, disse Cláudia Maria de Castro Gomes, pesquisadora da FMUSP e outra pesquisadora principal do projeto.

Novas frentes de pesquisa

Em outra frente de investigação, os pesquisadores buscam compreender melhor os fatores imunológicos relacionados à gravidade da LVA, visando reduzir a mortalidade pela doença. Esse estudo também integra o Projeto Temático e conta com a colaboração de Mônica Gama, professora da Universidade Federal do Maranhão (Ufma).

No estudo foi investigada a relação entre as manifestações clínicas – como sinais de gravidade definidos em protocolo clínico terapêutico do Ministério da Saúde – e o perfil de citocinas de sangue periférico de crianças atendidas em serviço de referência no Maranhão.

Os pesquisadores mostraram que a severidade da doença está associada a baixos níveis da citocina IFN-gama e elevados níveis de IL-10.

“Os resultados do estudo demonstraram que a IL-10 está diretamente relacionada com a gravidade da leishmaniose visceral cutânea, porque foi a citocina que apareceu de forma mais predominante nas crianças com sintomatologia de severidade da doença”, disse Gomes.

Os pesquisadores também fizeram estudos experimentais in vitro e in vivo com espécies de primatas neotropicais para avaliar a suscetibilidade dos animais à infecção por L. (L.) i. Chagasi.

O primata Sapegus apella apresentou resposta dos anticorpos IgG específica a partir do terceiro mês de infecção e teste de hipersensibilidade tardia (DTH) positiva.

“Vimos que os primatas são bons modelos para estudar mais a resistência à infecção”, afirmou Laurenti.

Segundo os pesquisadores, o Brasil representa um dos maiores focos de leishmaniose e registra mais de 90% dos casos de LVA na América Latina, com cerca de 3mil casos anuais.

Apesar dos aspectos mais importantes da LVA já serem conhecidos, a doença ainda não é efetivamente controlada em razão de sua complexidade clínica e epidemiológica.

“Até a década de 1980 víamos que a leishmaniose visceral estava restrita às áreas mais secas do Brasil, como o Nordeste. Hoje, em razão de fatores como o aumento da urbanização, percebemos que, apesar do esforço de controle da doença, ela está se expandindo para outras regiões do país”, disse Corbett.

O artigo A prospective study on the dynamics of the clinical and immunological evolution of human Leishmania (L.) infantum chagasi infection in the Brazilian Amazon region (doi: 10.1016/j.trstmh.2010.05.002), de Silveira e outros, pode ser lido na revista Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene em www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0035920310001112.

E o artigo A cross-sectional study on the clinical and immunological spectrum of human Leishmania (L.) infantum chagasi infection in the Brazilian Amazon region (doi: 10.1016/j.trstmh.2009.06.010), de Crescente e outros, pode ser lido na revista Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene em trstmh.oxfordjournals.org/content/103/12/1250.abstract?sid=362afa22-bbbd-4c98-9089-f714b064c209.

Já o artigo A longitudinal study on the transmission dynamics of human Leishmania (Leishmania) infantum chagasi infection in Amazonian Brazil, with special reference to its prevalence and incidende (doi: 10.1007/s00436-008-1230-y), de Silveira e outros, pode ser lido na revista Parasitology Research em link.springer.com/article/10.1007%2Fs00436-008-1230-y#.

O artigo Severe visceral leishmaniasis in children: the relationship between cytokine patterns and clinical features (doi: 10.1590/0037-8682-0203), de Gama e outros, pode ser lido na Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical em www.scielo.br/scielo.php?pid=S0037-86822013000600741&script=sci_arttext.

E o artigo Suscetibility of Cebus apella monkey (Primates: Cebidae) to experimental Leishmania (L.) infantum chagasi-infection (doi: 10.1590/S0036-46652011000100008), de Carneiro e outros, pode ser lido na Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo em www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-46652011000100008.

Fonte: Fapesp